MyEye6698 sayılı Kanun'un 13. maddesi ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ kapsamında
1. Genel Bilgi
Bu form, [ŞİRKET UNVANI] ("Şirket") nezdinde işlenen kişisel verilerinize ilişkin taleplerinizi iletmeniz için hazırlanmıştır. Başvurunuz, talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilir: yazılı cevaplarda ilk on sayfa ücretsizdir, sonraki her sayfa için 1 TL alınabilir; cevabın CD veya flash bellek gibi bir kayıt ortamıyla verilmesi hâlinde talep edilebilecek ücret kayıt ortamının maliyetini geçemez.
Bu formu kullanmak zorunda değilsiniz; talebinizi dilediğiniz yazılı biçimde de iletebilirsiniz. Başvurunuz için noter veya elektronik imza şartı aranmaz. Kimlik teyidi amacıyla kimlik fotokopisi ya da kimliğinizin ön-arka görüntüsü talep edilmez.
2. Başvuru Yolları
- Şirketin [AÇIK ADRES] adresine şahsen, posta veya kargo yoluyla,
- Bu formun imzalı suretini tarayarak [kvkk@siteadresi.com] adresine e-posta ile,
- Sistemimizde kayıtlı ve tarafınızca daha önce bildirilen elektronik posta adresinizden [kvkk@siteadresi.com] adresine,
- Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile [KEP ADRESİ] adresine,
- Hesabınızdaki "Verilerim ve Başvurularım" bölümünden çevrimiçi olarak.
3. Başvuru Sahibinin Bilgileri
| Bilgi | Beyanınız |
|---|---|
| Ad ve soyad | |
| T.C. kimlik numarası (yabancılar için uyruk, pasaport veya kimlik numarası) | |
| Tebligata esas adres | |
| Telefon numarası | |
| E-posta adresi | |
| Şirketimizle ilişkiniz | ☐ Kullanıcı (hasta) ☐ Danışman hekim ☐ Çalışan ☐ Çalışan adayı ☐ Tedarikçi ☐ Diğer: ...... |
| Başkası adına başvuruyorsanız | Yetki belgesi / vekâletname eklenmelidir. Ad-soyad: ...................... Yakınlık/Sıfat: ...................... |
4. Talep Konusu
Kanun'un 11. maddesi kapsamındaki taleplerinizden ilgili olanı işaretleyiniz:
☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerim eksik veya yanlış işlenmiştir; düzeltilmesini talep ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.
☐ Düzeltme / silme / yok etme işleminin verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.
☐ Verilerimin münhasıran otomatik sistemlerle analiz edilmesi suretiyle aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum.
☐ Kanuna aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
☐ Sağlık verilerimin işlenmesine ilişkin açık rızamı geri alıyorum.
☐ QR kod ile hekim(ler)e verdiğim erişimi iptal ediyorum.
☐ Diğer: ......................................................................................................
5. Talebinizin Açıklaması
Talebinizi, konuyu ve varsa ilgili tarih/kayıt bilgilerini belirterek aşağıya yazınız. Talebin belirli, açık ve anlaşılır olması, başvurunuzun daha hızlı sonuçlandırılmasını sağlar.
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6. Cevabın İletilme Şekli
☐ Cevabın e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Cevabın posta ile adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Cevabı elden teslim almak istiyorum (vekâleten teslim alınacaksa noter onaylı vekâletname gerekir).
7. Beyan
6698 sayılı Kanun uyarınca yaptığım bu başvurunun, yukarıda belirttiğim talep çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica ederim. Başvuruda tarafınıza sunduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Ad Soyad: ..................................................................
Başvuru tarihi: ......... / ......... / 20 .........
İmza: ..................................................................
Başvurunuzun reddedilmesi, verilen cevabı yetersiz bulmanız veya süresinde cevap verilmemesi hâlinde; cevabı öğrendiğiniz tarihten itibaren otuz ve her hâlde başvuru tarihinden itibaren altmış gün içinde Kişisel Verileri Koruma Kuruluna şikâyette bulunabilirsiniz.
— Şirket tarafından doldurulacaktır —
| Başvuru kayıt no | Teslim alma tarihi | Cevap tarihi | Sonuç |
|---|---|---|---|
| ☐ Kabul ☐ Kısmen kabul ☐ Ret (gerekçe ekli) |
Diğer belgeler
KVKK Aydınlatma Metni
Hangi kişisel verilerin, hangi amaçla ve hangi hukuki sebeple işlendiği; aktarım ve haklarınız.
Açık Rıza Metni
Açık rızanıza bağlı işleme faaliyetleri. Rıza uygulama içinde, her faaliyet için ayrı ayrı alınır.
Gizlilik Politikası
Verilerinizi korumak için uyduğumuz ilkeler ve aldığımız teknik ve idari tedbirler.
Çerez Politikası
Sitede ve uygulamada kullanılan çerezler ve tercihlerinizi nasıl yöneteceğiniz.
Saklama ve İmha Politikası
Kişisel verilerin ne kadar süre saklandığı ve süre dolunca nasıl silindiği.